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「失敗学」事件簿 あの失敗から何を学ぶか [by 畑村 洋太郎 (著)]

2006-10-17
「失敗学」事件簿 あの失敗から何を学ぶか 「失敗学」事件簿 あの失敗から何を学ぶか
畑村 洋太郎

小学館 2006-03-15
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posted at 2006/10/17

★━━━こう思ったら読め!━━━━━━━━━━━━━━━━★
  『何を学ぶ?』

   ただ失敗しただけで終わりたくないですから
★━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━★

☆気になったキーワード

 『ハインリッヒ』   『一度は通らねば』

 『動態保存』   『周期性』

★━━━━本の著者に聞きたいこと━━━━━━━━━━━━━★
  『失敗を生かすには?』
                              
   先にもまだまだやっていきますよね?
★━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━★

☆本から得た気づき
━━━━━━あらすじ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
 ▼『許される失敗-第3者の目』
 ▼『周期性-失敗確率の増大』
 ▼『動態保存のすすめ』
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

 ▼『許される失敗-第3者の目』
  繰り返し同じ失敗をしてしまうことは
  「許されない失敗」だと思いませんか?

  何で同じ愚を犯すんだ!ってね。

  でも、逆には「許される失敗」というものもあります。
  
  その失敗によって被害を受けてしまう人にとっては
  もちろん許容できない悲しみではありますが、
  なぜそうなるか?というと・・・

     今までに起きたことがないこと

  については、防ぐことはとっても難しいからです。

  だからこそ、一度目の「許される失敗」に対しては
  個人の責任追及よりは徹底的に「原因究明」を
  行わないといけません。

  そう、失敗を授業料として今後に役立てるために。

  このとき、大事なのは「第3者の目」を入れることです。

  当事者というのは、失敗をしようとして
  失敗しているわけではないはずです。

  ということは。。。原因を追及していくときに
  「ここは平気だよな」と見逃してしまう可能性って
  どうしてもあるんです。
  いわゆる「専門家の罠」ですね。

  でも、利害関係のない第3者は「まずくなった道筋」を
  見つけるのに、先入観が一切ありません。

  仲間内での調査というのは、
  「自分が当事者だったら、個々を指摘されるのは嫌だな~」
  というのがお互いにわかってしまいますから
  どうしても、原因の追及が甘くなりがちです。

  でも、そんなことでは
  「許される失敗」でも被害を受けた人が浮かばれませんからね。

  - – – – – – – – – – – – – – – – – –
 ▼『周期性-失敗確率の増大』
  知ってました?
  
  多くの重大事故は、「周期的に」起こっているんだそうです。

  たとえば、橋の崩落は世界で30年ごとに。
  原子力の臨界事故は20年ごとにと。

  神様のいたずらでしょうか??

  というと、そんなことはなくて、ある理由が存在しています。

  まず背景にあるのは、あるプロジェクトが成功すると
  「次はもっと(規模の)大きなモノをやろう!」という風に
  なります。

  これは、「上昇志向」「自分を成長させたい」という気持ちの
  あらわれでもあっていいことでもあるのですが・・・

  往々にして「傲慢」な気持ちが頭をもたげてきます。

  すると、「失敗を学ぶ謙虚さ」がなくなってしまうんです。
  

  ということは・・・
  「これまでの成功方法を踏襲する」という思考法しか
  働かなくなります。

  え?これまでうまくいっていたんだからいいでしょ?
  と思うかもしれませんが・・・・。

  成功方法を踏襲するだけで、実は失敗の可能性に目をつむっているだけ
  なのです。

  事故直後はだれでも、「ここは危険ではないか?」という
  注意力が働きます。

  そのおかげで危険の芽を摘むことができていたのに
  時間の経過とともに、危険の芽を積むことができなくなり
  失敗確率が増大していくのです。

  そして、その増大さがしきい値を超えた時点で
  事故となる。

  この増大さが、時間の経過とともに増えていくことが
  「周期性」として現れているのです。

  「初心忘れるべからず」というのは
  この危険性を指摘したモノでもあるのでしょうね。

  - – – – – – – – – – – – – – – – – –
 ▼『動態保存のすすめ』
  日本ではとくに「嫌なことはさっさと忘れよう」
  という風潮があると思います。

  過去を振り返らずに、前向きに向かっていく!
  という意味では確かにいいことでもあるのですが

  過去を検証せずに、未来に向かっていくことは・・・
  「失敗の準備」が始まっていることでもあるといえます。

  特に重大事故を起こしてしまった場合には
  「2度と繰り返しません!」というお題目だけではなくて
  本当に「繰り返さない」ためになる対策をとりましょう。

  それに最適なのが「動態保存」であると筆者の畑村さんは
  おっしゃいます。

  「動態保存」とは、できれば事故の現場
  でなくても、事故当時の現物を残して展示することです。

  たとえば、まだ記憶にも新しい日航機の御巣鷹山への墜落事故。
  500名以上の尊い人命が失われた事故ですが
  JALは墜落したジャンボ機の残された機体を全面保存することを
  発表しました。

  まるるちゃんの世代ではあまりなじみがないかもしれませんが
  1962年に常磐線で起きたJR(当時の国鉄)での
  衝突事故。死者100名以上の大惨事でしたが
  この事故をアニメーションで再現する施設がJR東日本の
  「事故の歴史展示館」です。

  なぜ動的保存が望ましいか?というと
  文章になった事故調査報告書や、パネル展示は
  見た人にとって「イメージ」が湧きにくいんです。

  イメージがわかないということは、、頭に残らない
  =事故の記憶が風化していくということじゃないですか。

  でも、目の前で事故の現物がある
  動く映像で、具体的に視覚からイメージがうかぶということは
  とっても強い衝撃的なことですよね?

  このリアリティをもって、未来への教訓にしていく
  ということなんですね。

★━━━この本を読んで自分が決意したこと━━━━━━━━━★
  『周期性の罠に陥らない』
                              
   しきい値までほったらかしにする危険
★━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━★
 
 同じことを繰り返し正確にやるということは
 とっても優秀な能力を要求されます。

 なぜか?というと、同じことというのは
 どうしても「慣れ」ということがでてきてしまって
 【失敗の芽】がどんどん育ってきますから
 それをつぶすことができるかどうか?というのは
 とても力量のいることなんですね。

 ちなみに、まるるちゃんは、向いてません(^^;;)

 どうも、常に新しい何かを考えるのが大好きで
 いろんなことに興味が向いてしまうからなんですね。

 こんなこと書くと、著者の畑村さんに怒られそう(爆)

 でも、今回の「周期性の罠」ということを
 知っているか知らないかでは、その取り組みには大きな差が
 でてくるのではないかと思うのです。

 まるるちゃんも、いろんなことをやっていますから
 いろんな失敗をしています。

 とても勉強になってますね。
 ネットの世界では、結果が出るまでの期間が
 他の世界と比べるととっても早いと思いますから
 そのフィードバックの早さに対応できるかどうかが
 勝負ですからね。

「失敗学」事件簿 あの失敗から何を学ぶか
「失敗学」事件簿 あの失敗から何を学ぶか

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